自上月國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力第二階段縣級醫(yī)院名單的通知》后，近日各省相關(guān)部門相繼發(fā)文，提升相關(guān)醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，達(dá)到“三級醫(yī)院”和“三級中醫(yī)醫(yī)院”服務(wù)能力要求。

《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》稱，輝瑞正大量補(bǔ)充醫(yī)藥代表到縣級市場，已經(jīng)開放1000個(gè)崗位；阿斯利康2019年招聘大量基層市場銷售。拜耳（中國）、默克（中國）、葛蘭素史克（中國）等跨國藥企也發(fā)布了招聘醫(yī)藥代表的信息。筆者認(rèn)為，大多數(shù)藥企之所以對此趨之若騖，多是因?yàn)樗鼈儾⒉涣私庹鎸?shí)的縣域市場。縣域醫(yī)療市場包含公立體系內(nèi)的縣（市）級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，以及非公體系的民營醫(yī)院和私人診所?？h域醫(yī)療市場的門急診人次和住院人次都占全國總量的半壁江山，與城市醫(yī)療體量相當(dāng)。撤縣設(shè)區(qū)后，縣和縣級市改為市轄區(qū)，縣級醫(yī)院變成了區(qū)級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)改成街道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，自然退出了縣域市場的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。但是，改名而來的區(qū)級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，依然有著非常明顯的縣域醫(yī)療特征，可以統(tǒng)稱為中小城市的基層醫(yī)療。對縣域市場而言，任何概括性的描述都沒有實(shí)際意義，需要分區(qū)、斷層掃描。

1.縣級醫(yī)院多樣性

先簡單分析縣級醫(yī)院。衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全國1827個(gè)縣（縣級市）共設(shè)有縣級醫(yī)院15474所，縣級醫(yī)院的年平均就診人次僅為7.69萬，平均床位數(shù)還不到200張，說明還有很多門急診人次和床位數(shù)都非常少的縣級醫(yī)院，這些醫(yī)院是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展起來的縣級醫(yī)院或中醫(yī)院。

縣級醫(yī)院百強(qiáng)級的三甲旗艦醫(yī)院，規(guī)模和診療量都讓人驚嘆不已。在艾力彼縣級醫(yī)院100強(qiáng)排名中有18家三甲醫(yī)院；500強(qiáng)縣級醫(yī)院中有210家三級醫(yī)院。2016年艾力彼排名中1500張床位以上縣級醫(yī)院有33家。兩年過去了，有的醫(yī)院床位數(shù)增加，例如江陰人民醫(yī)院的床位數(shù)增長到2623張，也有的醫(yī)院沒有變化。

藥企高層到縣域市場視察，一線銷售往往帶領(lǐng)導(dǎo)看那些“拿得出手”的縣級醫(yī)院。領(lǐng)導(dǎo)看到漂亮的醫(yī)院大樓和醫(yī)院內(nèi)的滾滾人流，會認(rèn)為這就是縣級醫(yī)院的全部，甚至以為這就是縣域市場。事實(shí)上，縣級醫(yī)院存在嚴(yán)重的兩極分化，從最頂端的十幾億元收入，到幾千萬元收入，有異常豐富的階層，其中大部分醫(yī)療收入是在1億~3億元之間，400~600張床位的二級醫(yī)院。

除了罕見病相關(guān)品種外，大部分藥企都或多或少地插足縣級醫(yī)院市場，也希望能大面積下沉縣域市場，遇到的最大問題是投入產(chǎn)出無法平衡。很多國內(nèi)藥企的主要銷量來自縣級醫(yī)院，當(dāng)下遇到增長瓶頸，繼續(xù)覆蓋沒有進(jìn)入的縣級醫(yī)院困難，增加處方量困難。究其根源是，沒有理解縣級醫(yī)院的多樣性，不了解各層級縣級醫(yī)院在不同階段的需求，方法單一；都知道提升縣級醫(yī)院能力的方向和國家衛(wèi)健委的績效要求，或許也知道現(xiàn)實(shí)中的制肘，卻不知道解決方法。

2.縣域市場廣闊

縣級醫(yī)院診療人次占全國的14.32%，縣級藥品銷售占全國的17%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次占全國的13.5%，藥品銷售占全國市場的5%。如果把縣改區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也歸為中小城市的基層醫(yī)療市場，藥品銷售比重會更高。縣級醫(yī)院200強(qiáng)之外的縣級醫(yī)院，加上中小城市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才是真正意義上的縣域廣闊市場。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩極分化也很嚴(yán)重，有一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)成為一甲和二級醫(yī)院，醫(yī)療收入達(dá)數(shù)千萬元，同時(shí)掛牌為縣第二、第三人民醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年平均醫(yī)療總收入在400萬元左右，藥品收入在200萬元左右，這意味著還有一大批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這個(gè)平均數(shù)。

其實(shí)，村衛(wèi)生室的診療服務(wù)人次占比很高，但統(tǒng)計(jì)藥品銷售額非常困難。沒有執(zhí)行鄉(xiāng)村一體化的村衛(wèi)生室，自由采購的藥品沒有數(shù)據(jù)；執(zhí)行鄉(xiāng)村一體化的村衛(wèi)生室，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購基藥，數(shù)據(jù)會體現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

深耕中小城市基層醫(yī)藥市場的藥企中，比較知名的有天士力、以嶺、和黃、步長等。面對這個(gè)復(fù)雜多樣的縣域市場，大部分藥企裹足不前也是可以理解的。但是隨著城市等級醫(yī)院內(nèi)控費(fèi)用和分級診療的患者下沉趨勢，藥企不得不去尋找新的增長出口——縣域基層。

3.醫(yī)共體帶來挑戰(zhàn)

然而，以往的“人?！睉?zhàn)術(shù)和帶金銷售模式，在縣域市場遇到了前所未有的困難。其中之一便是縣域醫(yī)共體政策，縣域醫(yī)共體就是把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)、人事財(cái)務(wù)和藥品耗材等所有管理權(quán)，都交給牽頭的縣級醫(yī)院。浙江6月25日發(fā)布通知，以縣域醫(yī)共體為單位統(tǒng)一藥品耗材的采購和支付，取消醫(yī)共體內(nèi)成員單位（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的采購和支付權(quán)限，7月1日開始過渡，12月1日正式實(shí)施，就是醫(yī)共體政策歷史性的一步。

縣域醫(yī)共體不但統(tǒng)一管理醫(yī)共體的藥品目錄、采購和支付，還要跟藥企議價(jià)談判、帶量采購。醫(yī)共體牽縣醫(yī)院的醫(yī)院管理者